Sjukvård organiseras på myter som ger ineffektivitet

Patienten har hamnat längst ner i makthierarkin. En falsk myt om patienters oändliga efterfrågan styr dagens politik. Så lyder två skarpa analyser av en erfaren läkare och entreprenör som testat sina idéer i egna vårdcentraler och nu i bokform summerar sina slutsatser.

RECENSION. Jag träffade entreprenören och läkaren Erik Björn-Rasmussen redan på 1990-talet och har haft löpande samtal med honom genom åren. Det finns, menar jag, ingen viktigare erfarenhetsgrund för politiken än att lyssna på dem som har ”jobbat på golvet”, det vill säga kan en verksamhet i praktiken in i minsta detalj.

Erik Björn-Rasmussen startade Sveriges första privata vårdcentral i Vällingby redan 1987. Drivkraften var visionen om att få göra vinst – men inte i reda pengar utan vinst i form av bättre vård, byggd på nya idéer och egen analys.

Det visade sig snart att Vällingbyborna var så nöjda att den lokala pensionärsföreningen protesterade i landstingshuset när Socialdemokraterna ville knäcka företaget sedan de vunnit valet 1988. ”Vi har äntligen fått en vårdcentral som fungerar”, sa Vällingbyborna. Avtalet bröts inte.

Genom de egna vårdcentralerna kunde nya idéer om hur sjukvård borde fungera bli testade i verkligheten, om än i liten skala. Det kan Erik Björn-Rasmussen konstatera idag. Förutom på en punkt: politikerna blundar fortfarande. ”Jag trodde att politiker skulle lyssna bara man visar vad som fungerar i verkligheten”, säger han. Så blev det inte.

”Besvärliga” patienter i fokus

I sin egenskap av docent i invärtesmedicin på Karolinska sjukhuset hade han sett stora organisatoriska brister i vården. En vårdidé växte efterhand fram hos honom om hur man skulle kunna utveckla patientbemötandet för att minska lidandet och samtidigt spara kostnader.

Han ville, grovt förenklat, satsa mer tid på de patienter som inom sjukvården betraktas som ”besvärliga” därför att deras symptom är oklara och inte faller inom en viss specialitet. Dessa patienter drar idag stora vårdresurser därför att de skickas runt som någon sorts Svarte Petter. Patienter med svårtolkade symptom anser sig ingen ha ansvar för.

Erik Björn-Rasmussen förstod att dessa patienter blir illa bemötta i vården samtidigt som de konsumerar stora sjukvårdsresurser när de remitteras runt, runt i sjukvården. När han inte fick jobba utifrån denna analys på Karolinska, startade han egna vårdcentraler när den möjligheten öppnades i Stockholm.

”Vi ägnade patienterna med svårtolkade besvär stort intresse”, berättar han. ”Vi gick igenom journaler tillsammans med patienten. Nyckeln till god vård är en förtroendefull relation mellan patienten och vårdpersonalen. Patienten måste kunna känna tillit till våra bedömningar. Genom att bry sig om och engagera sig i patienterna kan lidandet minska samtidigt som man spar kostnader”, säger Erik Björn Rasmussen.

Efterfrågan feltolkas

Han har dokumenterat sin analys och på vilka grunder sjukvården borde organiseras i boken Läkekonstens lönsamhet (Care2Care).

Erik Björn-Rasmussen anser att den solidariska finansieringen genom skatter är viktig för att uppnå jämlikhet. Men där slutar likheterna med dagens system. Politiker ska inte driva sjukvård, menar han. Istället förespråkar han en kundvalsmodell genom att en vårdpeng knyts till varje medborgare som bemyndigar denne att själv välja den vårdgivare som ska ta helhetsansvar för vårdbehovet. Det betyder att vårdgivaren inte ersätts per besök eller per operation, utan för att tillgodose den enskildes samlade efterfrågan på vård.

Den viktiga lärdomen, som jag ser det, är att Erik Björn-Rasmussen vänder sig mot det synsätt som präglar dagens sjukvård – att patienternas efterfrågan på vård är oändlig och den därför måste begränsas och köer skapas.

Nej, patienten efterfrågar svar på vad besvären beror på och hur de skall botas, inte så många läkarbesök som möjligt. När patienten fått förtroendeingivande svar upphör hennes efterfrågan.

Åter visar Björn-Rasmussen att det enkla är det geniala. För var och en som tänker efter stämmer naturligtvis detta. Vem vill gå till vårdcentral eller sjukhus om man inte behöver?

Lönsamhet genom att tillmötesgå patienten

Ett sjukvårdssystem bör alltså göra det lönsamt att tillmötesgå människors vårdbehov i ett så tidigt skede som möjligt. När människor får sin oro utredd i en förtroendefull dialog, kan den onödiga och dyra rundgången mellan olika specialister minimeras. Överkonsumtionen kan minimeras.

Här är Erik Björn-Rasmussen mycket kritisk till dagens slentrianmässiga tänkande om människor som bara vill ha mer och mer. ”Ingen söker medicinsk service i onödan. Vi är inte kravmaskiner”, säger han.

I boken summerat till ”Hög tillgänglighet till vård minskar efterfrågan”. En slutsats som säkert uppfattas som högst kontroversiellt i dagens vårdorganisationer. Men vårdcentralen i Vällingby och de som följde, blev en stor framgång, medicinskt och ekonomiskt, just därför att man tillämpade detta tänkande i praktiken.

Erik Björn-Rasmussen är medveten om att detta kräver ett omfattande nytänkande som utmanar det så mäktiga vanetänkandet. Men han menar att det verkligen är tid att vända myterna ryggen.

Färre döda i corona

När jag talar med honom nyligen tar han coronakrisen och den höga dödligheten i Sverige som exempel, något som upprör honom i allra högsta grad.

– Helt klart råkar personer som är 70+ oftare ut för olika sorters åkommor. Grejen är dock att den absoluta majoriteten av dessa åkommor är lätta att diagnostisera och behandla. Det man först skall tänka på när en gammal person har svårförklarad feber är… Urinvägsinfektion! Många gånger är feber det enda symtomet.

– Efter Ädelreformen på 1990-talet har all äldrevård avlövats på medicinsk kompetens. Pandemin har medfört att all feber på ett äldreboende eller sjukhem med automatik i dagsläget uppfattas som corona. Därefter sätter man in palliation vilket oftast inkluderar isolering och uttorkning. Som i sin tur leder till förvirring och en påskyndad död i enlighet med det palliativa programmet. Detta för en eventuell urinvägsinfektion som med rätt behandling och dropp kan gå över på ett dygn, säger han.

Skälet till dödligheten skulle, om han har rätt, bero på att de äldre inte har tillgång till medicinsk kompetens när de hamnar på äldreboenden.

Med en vårdpeng till Medicinska serviceorganisationer enligt Erik Björn-Rasmussens modell, skulle äldre fortsatt vara garanterade medicinsk kompetens även om de bor på äldreboende. De hade snabbt kunnat sätta in syrgas och dropp och diagnostisera orsaken till feber.

Dagens system sitter fast i feltänk

Dagens lagar och regler fungerade bara för dem som vill bevara den nuvarande strukturen. Därför krävs politiskt nytänkande som förändrar förutsättningarna så att patientbemötandet slutar likna ett löpande band.

Erik Björn-Rasmussen presenterar något så ovanligt som en ny, i vissa delar radikalt förändrad struktur för en av välfärdens allra viktigaste uppgifter: tillhandahållandet av medicinsk service. Och att det kan ske effektivare och till lägre kostnad än idag.

Boken ger såväl filosofiska perspektiv, analyser av management som konkreta lösningar. Och det märks att det är formulerat av en författare som vet hur det konkret fungerar idag. Läkekonstens lönsamhet borde vara lärobok för varje sjukvårdspolitiker och makthavare inom det medicinska området.